Fraturas do Odontóide

by Sadao on December 14, 2011

 

Fratura do odontóide

 

As fraturas do odontóide correspondem a 9 a 15% das fraturas cervicais da população adulta. É a fratura cervical mais comum na população com mais de 70 anos.Nos idosos, são decorrentes de traumatismos de baixa energia por quedas da própria altura. Na população mais jovem, a fratura de odontóide é resultado de traumatismos de maior energia como acidentes automobilísticos. A fratura de odontóide está associada a movimento de flexo-extensão exagerado. A associação de lesões neurológicas varia de 2 a 27%,  sendo de alta gravidade ou até mesmo fatal quando presente. As radiografias simples, nas incidências de frente, perfil e transoral são um instrumento importante para o diagnóstico. Nas lesões crônicas, as radiografias dinâmicas podem ser utilizadas para avaliar a mobilidade dos fragmentos. A tomografia computadorizada auxilia nos casos em que a radiografia é duvidosa. Além disso, ela é capaz de prover informações importantes sobre as características da fratura. As reconstruções nos planos sagital (Figura 12) e coronal auxiliam na escolha do tratamento e da técnica cirúrgica quando a cirurgia for indicada.Outra vantagem da tomografia em relação à radiografia é que a primeira auxilia de maneira mais precisa na exclusão de lesões associadas.

Figura 1. TC com reconstrução  sagital mostrando fratura com traço favorável para uma fixação direta pela da fratura.

 

A RNM é recomendada na presença de déficit neurológico, para avaliar a presença de lesão ligamentar ou da medula.  Vale lembrar que na presença de qualquer lesão cervical o restante da coluna deve ser examinada na busca de lesões associadas, haja visto que existe um risco de cerca de 34% de lesões da coluna não contíguas.  Figura 2. RM com fratura do odontóide e lesão medular

A classificação de Anderson e D’Alonso (Figura 3), proposta em 1970 é a mais aceita e difundida. A fratura é dividida em 3 tipos:

I – Fraturas perto do topo (A)

II – Fraturas junto à base (B)

III – Fraturas envolvendo o corpo de C2 (C)

Figura 3- Classificação de Anderson e D`Alonzo

As fraturas do tipo I, perto do topo do odontoide, ocorrem acima do ligamento transverso. Geralmente ocorrem por avulsão ligamentar pelo ligamento apical ou alar. São lesões infrequentes e possuem uma estabilidade considerável. Porém, também podem estar presentes em luxações crânio cervicais, as quais são lesões altamente instáveis.A fratura de odontóide do tipo III da classificação de Anderson e D’Alonso apresenta um traço de fratura que se estende pelo corpo de C2. É mais estável do que as fraturas do tipo II e possui um bom aporte sanguíneo. Na maior parte dos casos, as fraturas do tipo III podem ser tratadas por imobilização externa.

As fraturas do tipo II ocorrem entre o ligamento transverso e o corpo do áxis, sem extensão para as facetas articulares de C2. É o tipo mais comum e são relativamente instáveis. Ocorrem numa região de menor vascularização e estão associadas a um maior risco de pseudartrose.

O tratamento das fraturas do tipo II pode ser feito de forma conservadora ou cirúrgica. Além do padrão da fratura, é importante considerar as condições clínicas do doente para a decisão do tipo de tratamento mais adequado.

O tratamento conservador pode ser feito através da imobilização externa com órtese cervicotorácica rígida, gesso do tipo minerva ou halo-colete. Com o tratamento conservador, o risco de pseudartrose varia de 26 a 80% na literatura. Esse risco elevado de pseudartrose é atribuído a uma instabilidade da fratura. Os fatores de risco para pseudartrose são desvio inicial maior do que 4 a 6mm, angulação maior do que 10°, retardo no diagnóstico e idade acima dos 40 a 65 anos. Os doentes com fatores de risco significativos para pseudartrose podem ser tratados com maior segurança de forma cirúrgica. Hadley e colaboradores propuseram a inclusão do subtipo IIA na classificação de Anderson D’Alonso. Este subtipo refere a uma fratura em que há um fragmento cominuto anterior ou posterior. Esta cominuição esta presente em 5% dos casos. Esse padrão de fratura está associado a um risco elevado artrose e, portanto, o tratamento cirúrgico é recomendado.

5.1 Quais lesões devem ser operadas

Como opção, nos doentes com traço de fratura favorável, pode-se fazer a osteossíntese com o uso de parafuso interfragmentário pela via anterior (Figura 14). Essa técnica permite a preservação da rotação entre C1 e C2 e, se o ligamento transverso for competente, não há necessidade do arco posterior de C1 estar intacto, como nas técnicas que utilizam amarrilhos posteriores para artrodesar C1 e C2. A via de acesso anterior é mais anatômica e essa técnica dispensa a necessidade de enxerto de crista ilíaca o que reduz a morbidade pós operatória.

Figura 4       B. Fixação com 1 parafuso video

No intuito de guiar a indicação desta técnica, Grauer e colaboradores dividiram as fraturas do tipo II em 3 subtipos conforme a  morfologia do traço de fratura. O tipo IIA refere-se às fraturas sem desvio. O tipo IIB corresponde a fratura com desvio que corre de ântero-superior para póstero-inferior ou uma fratura transversa. Este subtipo é considerado favorável e permite o uso do parafuso interfragmentário pela via anterior. O tipo IIC desta classificação corresponde a um traço de fratura que vai de ântero-inferior para póstero-superior ou existe cominuição significativa. Este tipo não pode ser tratado de forma satisfatória através da osteossíntese (Figura 15).

Figura 5. Traço desfavorável

 

Nestes casos de traço desfavorável, são indicadas as artrodeses C1C2.

1.Video da técnica WRIGHT.

2.Video da técnica HARMS.

3. Links para textos

 

 

 

 

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