Fracturas del proceso odontoide

by Sadao on December 14, 2011

 

Fracturas del proceso odontoide

 

 

 

Fracturas de la odontoides representan el 9-15% de las fracturas del columna de la población adulta. Se trata de la fractura  más común en personas mayores de 70 años. En los ancianos, se deben a traumatismos de baja energía . En la población más joven, la fractura de odontoides es el resultado de traumas de mayor energía, tales como accidentes automovilísticos. La fractura de odontoides se asocia con el movimiento de flexión-extensión exagerada. La combinación de las lesiones neurológicas es de 2 a 27%,  incluso mortales cuando está presente. Las radiografías simples, la incidencia de frente, perfil y transoral son una herramienta importante para el diagnóstico. En las lesiones crónicas, radiografías dinámicas se puede utilizar para evaluar la movilidad de los fragmentos. La tomografía computarizada ayuda en los casos en que la radiografía es dudosa. Además, ella es capaz de proporcionar información importante acerca de las características de la fractura. Las reconstrucciones en el plano sagital (Figura 12) y coronal ayudan en la selección del tratamiento y la técnica quirúrgica cuando la cirugía es la indicación. Outra ventaja  sobre la radiografía es más  precisa en la exclusión de las lesiones asociadas.

Figura 1. TC con reconstrucción sagital que muestra  fratura com linea favorable para una fijación directa de la fractura.

 

 

Resonancia magnética se recomienda en la presencia de déficit neurológico, para evaluar la presencia de lesión en los ligamentos o la médula espinal. Recuérdese que en la presencia de cualquier lesión cervical el resto de la columna debe ser examinada en la búsqueda de lesiones asociadas, dado el hecho de que existe un riesgo de aproximadamente 34% de lesiones de la columna no contiguas. Figura 2. RM de la fractura de odontoides y las lesiones de la médula espinal

La clasificación de Anderson y D’Alonso (Figura 3), propuso en 1970 es la más aceptada y difundida. La fractura se divide en tres tipos:

I – Las fracturas en la parte superior (A)

II – fracturas cerca de la base (B)

III – las fracturas del cuerpo de C2 (C)

Figura 3 – Clasificación de Anderson y D’Alonzo

 

Fracturas tipo I cerca de la parte superior de la odontoides, se producen por encima del ligamento transverso. Por lo general se producen por avulsión del ligamento apical o por el ligamento alar. Las lesiones son poco frecuentes y tienen una estabilidad considerable. Sin embargo, también pueden estar presentes en la dislocación cranio cervical , que son lesiones altamente inestables. Fractura del odontoides tipo III Anderson y D’Alonso tiene una línea de fractura que se extiende a través del cuerpo de C2. Es más estable que las fracturas de tipo II y tiene un buen suministro de sangre. En la mayoría de los casos, las fracturas de tipo III pueden ser tratadas por inmovilización externa.

Las fracturas de tipo II se producen entre el ligamento transverso y el cuerpo, sin extensión a las facetas articulares de C2. Es el tipo más común y son relativamente inestables. Ocurren en una región de menor vascularización y están asociados con un mayor riesgo de pseudoartrosis.

El tratamiento de fracturas de tipo II se puede hacer en un conservador o quirúrgico. Además de la fractura, es importante tener en cuenta la condición clínica del paciente para decidir el tipo de tratamiento más adecuado.

El tratamiento conservador se puede hacer por inmovilización externa con una órtesis cérvico-torácica  rígida, yeso tipo chaleco Minerva o halo. Con el tratamiento conservador el riesgo de pseudoartrosis varía desde 26 hasta 80% en la literatura. Este alto riesgo de  se asigna a una inestabilidad de la fractura.  Los factores de riesgo para la pseudoartrosis desplazamiento inicial es superior a 4-6 mm, ángulos superiores a 10 º, y la edad al diagnóstico de retraso por encima de 65 años. Los pacientes con factores de riesgo significativos para la falta de unión puede ser tratada de forma más segura de manera quirúrgica. Hadley y sus colegas han propuesto la inclusión del subtipo IIa de la clasificación de Anderson D’Alonso. Este subtipo se refiere a una fractura que tiene un fragmento cominuto anterior o posterior. Esta trituración está presente en 5% de los casos. Este patrón de fractura se asocia con un mayor riesgo de pseudoartrosis y por lo tanto, el tratamiento quirúrgico se recomienda.

Qué lesiones se debe operar?

Alternativamente, en pacientes con línea de fractura favorables, se puede hacer  el tornillo de osteosíntesis interfragmentaria por aceso anterior (Figura 4b). Esta técnica permite la preservación de la rotación entre C1 y C2, lo aceso es  anterior anatómica y esta técnica elimina la necesidad de injerto de cresta ilíaca para reducir la morbilidad postoperatoria.

Figura 4b La fijación con un tornillo. video Fijación Directa Odontoides

 

Con el fin de guiar la indicación de esta técnica, Grauer y colegas dividieron las fracturas de tipo II en 3 subtipos de acuerdo con la morfología de la fractura. El tipo IIA se refiere a la fractura sin desviación. La fractura tipo IIB se corresponde con una línea que va desde anterio-superior a postero-inferior, o una fractura transversal. Este subtipo se considera favorable y permite el uso de tornillo através de fijación interfragmentaria . El tipo IIC esta clasificación corresponde a una línea de fractura que va desde anteroinferior a posterosuperior o hay conminución significativa. Este tipo no pueden ser adecuadamente tratadas por fijación (Figura 5).

 

                                                                                                              Figura 5. Linea desfavorable

 

En estos casos  desfavorables se indican  artrodesis C1C2 . Link

Video Artrodesis C1-C2 – Técnica Wright